21/07/2015 - La sicurezza della manipolazione vertebrale: un gioco di evidenze

Ogni intervento terapeutico è caratterizzato da un rapporto rischio/beneficio. Se siamo vittime di un grave incidente stradale e la nostra vita è in pericolo, un intervento di chirurgia cardiaca può salvarci la vita: il beneficio (la nostra sopravvivenza) val bene il rischio (le possibili complicanze di un intervento al cuore). Se invece di essere vittima di un incidente stradale avessimo semplicemente un po’ di acidità di stomaco, probabilmente preferiremmo gestire la cosa in maniera piu’ conservativa, ovvero con una procedura che comporti meno rischi rispetto alla chirurgia addominale.

Questo preambolo è utile per approfondire il rapporto rischio/beneficio della manipolazione vertebrale. Il problema storicamente non si pone tanto a livello lombare, quanto piuttosto nei casi di manipolazione del distretto cervicale. Il motivo è semplice: in prossimità delle vertebre cervicali ci sono strutture vascolari (le arterie carotidi e vertebrali) che portano il sangue al cervello. Quando il sangue non arriva al cervello questo viene danneggiato, e il paziente è colpito da un Ictus, spesso con gravi conseguenze. E’ facile pertanto ipotizzare che la manipolazione del distretto cervicale possa accompagnarsi al rischio di danneggiare questi importanti vasi, causando una dissezione arteriosa

Fino a pochi anni fa, questo rischio veniva calcolato in circa 1 ogni 5 milioni (!!!) di manipolazioni cervicali eseguite da un dottore in chiropratica. E’ opinione di alcuni statistici che un rischio del genere non meriti neppure di essere approfondito considerata la sua rarità, per quanto io non sia d’accordo. Trattandosi di un intervento che svolgo quotidianamente, la statistica non mi basta.

Recentemente, per valutare meglio cio’ che succede ai vasi arteriosi del collo durante la manipolazione vertebrale, sono stati compiuti diversi studi che hanno valutato le forze che intervengono su queste arterie e le loro eventuali conseguenze sull’emodinamica (ovvero se cambia il flusso di sangue all’interno di questi vasi). Queste ricerche hanno evidenziato come lo stiramento dei vasi arteriosi cervicali non sia significativo e sia inferiore a quando una persona ruota il capo per fare retromarcia o si appoggia indietro sul lavandino usato dai parrucchieri (Symons e Herzog, 2013, Symons et al. 2002). Anche per quanto riguarda l’emodinamica, non si rilevano alterazioni del flusso anche in presenza di occlusioni aterosclerotiche pari all’80% de lume.

Ma siamo andati oltre. Un team di ricercatori (Cassidy et al. 2008) dell’impronunciabile Università di Saskatchwan (Canada) ha studiato tutti i casi di pazienti ricoverati tra il 1993 e il 2002 a causa di dissezione di un'arterie cervicale (carotide o vertebrale). Hanno poi stabilito se nelle 24h, 3 giorni, 7 giorni o 30 giorni precedenti al ricovero questi pazienti avessero visitato un dottore in chiropratica. Ma non si sono fermati qui, visto che hanno anche stabilito se nei medesimi intervalli temporali questi pazienti avessero visitato il loro medico di base. I risultati di questa analisi hanno evidenziato che A. la maggior parte dei pazienti non aveva visto ne’ medico di base né dottore il chiropratica. B. alcuni pazienti avevano effettivamente visitato il loro medico di base o un dottore in chiropratica nei giorni precedenti il ricovero. Tuttavia, il calcolo delle probabilità di avere una dissezione era lo stesso dopo aver visitato un chiropratico o dopo aver visitato un medico di base. Il loro studio ha concluso che non c’è alcuna associazione causale tra manipolazione chiropratica e danno vascolare ai vasi arteriosi cervicali.

Non dimentichiamo da dove siamo partiti, ovvero rapporto rischio/BENEFICIO. Dopo aver dimostrato che il rischio di catastrofici eventi vascolari praticamente non sussiste, vediamo cosa dice la letteratura per quanto riguarda il beneficio conseguente alla manipolazione cervicale chiropratica.

Le linee guida inglesi (NICE Guidelines 2013) raccomandano la manipolazione vertebrale per i casi di cervicalgia meccanica. Da un certo punto di vista, gia’ questo sarebbe potuto bastare per fugare i dubbi sugli eventuali rischi dell’intervento stesso. Un recente studio ha comparato l’efficacia del trattamento medico (a base di antidolorifici e antinfiammatori) alle manipolazioni vertebrali e all’esercizio terapeutico, concludendo che la manipolazione vertebrale e l’esercizio terapeutico hanno un’efficacia tripla rispetto ai farmaci (Bronfort et al. 2012).

Per concludere, è giusto citare le alternative terapeutiche per i pazienti che soffrono di dolore cervicale. Come ho detto, le linee guida raccomandano la manipolazione vertebrale, ma raccomandano anche l’uso dei farmaci anti-infiammatori. Anche per questi ultimi è giusto fare una valutazione di tipo rischio/beneficio: non c’è bisogno che me ne occupi io, vi sarà sufficiente leggere i rischi riportati nel “bugiardino” dell’OKI, nurofen, dicloreum ecc…

La professione chiropratica negli anni 70-80 è stata giustamente attaccata per la scarsità di evidenze a supporto della manipolazione vertebrale. Oggigiorno non è più così, per la presenza di tanti chiropratici che dedicano la loro attività alla ricerca universitaria. E’ curioso come questo “gioco di evidenze” abbia portato proprio chi lo promuoveva in una posizione di “inferiorità”, visto che è recentissimo (luglio 2015) l’aggiornamento della Food and Drug Administration (l’ente americano che controlla la sicurezza dei farmaci) in merito al rischio di incidenti cerebro-vascolari dopo somministrazione di farmaci anti-infiammatori. L’ente ha concluso che nonostante il rischio di di ictus e infarto cardiaco fosse gia’ riportato nel foglietto illustrativo come una possibilità, sara’ necessario aggiornare il bugiardino di ogni anti-infiammatorio per sottolineare ancora di piu’ questa complicanza, visti i risultati di nuovi studi che hanno ri-confermato il rapporto tra l’assunzione di anti-infiammatori e ictus / infarto miocardico (FDA, 2015)

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REFERENZE

Symons and Herzog, 2013 "Cervical artery dissection: a biomechanical perspective" J Can Chiropr Assoc. 2013 Dec; 57(4): 276–278.

Symons et al., 2002 "Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy." J Manipulative Physiol Ther. 2002 Oct;25(8):504-10.

Herzog W1, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vertebral artery strains during high-speed, low amplitude cervical spinal manipulation. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Oct;22(5):740-6.

Cassidy et al. 2008 "Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study." Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S176-83.

Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grimm RH. 2012 "Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial." Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):1-10.

NICE GUIDELINES FOR MECHANICHAL NECK PAIN, 2013  http://tinyurl.com/nqsvpp3

FDA on NSAIDS safety, 2015  http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm#collapseSix